Artykuły i pubilikacje



Leczenie chirurgiczne wysiłkowego nietrzymania moczu

Brak poprawy po leczeniu zachowawczym nietrzymania moczu, współistniejące choroby układowe, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia statyki narządów miednicy małej są wskazaniami do rozważenia leczenia operacyjnego. Wskazania i wybór rodzaju i zakresu leczenia operacyjnego zależą od natężenia dolegliwości, ich przyczyny, wyników badań urodynamicznych oraz charakteru i stopnia istniejących anatomicznych odchyleń od normy warunkujących wydolność czynnościową mięśni i powięzi dna miednicy. Celem leczenia operacyjnego jest rekonstrukcja nieprawidłowego układu anatomicznego, pozwalająca na prawidłową transmisję ciśnienia śródbrzusznego na połączenie cewkowo-pęcherzowe.

Nietrzymanie moczu spowodowane nadmierną ruchomością szyi pęcherza i cewki, bez niedomogi (uszkodzenia) zwieracza cewki nazywamy tzw. anatomicznym WNM - typ II wysiłkowego nietrzymania moczu wg Blaivasa. Utrata podparcia anatomicznego ze strony dna miednicy powoduje obniżenie, rotację i oddalenie od spojenia łonowego szyi pęcherza i cewki bliższej oraz rozwarcie tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego w czasie wzrostu ciśnienia śródbrzusznego. Połączenie cewkowo-pęcherzowe ulega przemieszczeniu poza miednicę, oddzielanie się tylnej ściany cewki od jej ściany przedniej (utrzymywanej przez więzadła łonowo-cewkowe) powoduje otwarcie szyi pęcherza. Przy wzroście ciśnienia w pęcherzu występuje wyciek moczu.

Na tym założeniu opierała się panująca od lat 60. XX wieku koncepcja Enhorninga uznająca za główny mechanizm nietrzymania moczu ciśnienie śródbrzuszne wywierane na proksymalny odcinek cewki znajdujący się w wysokiej załonowej pozycji. Głównym złożeniem w chirurgicznym leczeniu anatomicznego WNM - w oparciu o teorię Enhorninga - było przywrócenie prawidłowego, wysokiego załonowego położenia połączenia cewkowo-pęcherzowego z jego stabilizacją, a co za tym idzie także odtworzenie tylnego kąta pęcherzowo-cewkowego.
Do metod tych należą: operacje wzmacniające przednią ścianę pochwy (plikacje, "plastyki przednie"); załonowe podwieszenia szyi pęcherza; przezpochwowe podwieszenia szyi pęcherza i operacje pętlowe (sling).

Typ III WNM (wg Blaivasa) to dysfunkcja zwieracza wewnętrznego (ang. intrisic sphincer deficiency, ISD) spowodowana uszkodzeniem zwieracza bez nadmiernego obniżenia szyi pęcherza, ani cewki. Podparcie anatomiczne i pozycja połączenia cewkowo-pęcherzowego są prawidłowe, lecz cewka nie zamyka się prawidłowo i nie generuje wystarczającego ciśnienia zamknięcia. Powoduje to przewagę ciśnienia w pęcherzu nad ciśnieniem w cewce w okresie wzrostu ciśnienia śródbrzusznego i niekontrolowany wyciek moczu.

Operacje stosowane w wnm to:
• operacje pętlowe (sling)
• wstrzyknięcia i implanty okołocewkowe uszczelniające szyję pęcherza i cewkę bliższą
• sztuczny zwieracz

Należy pamiętać, że oba typy WNM tj. czyste anatomiczne WNM i ISD współistnieją w 30-57%.

W ostatnich kilku latach pojawiły się nowe poglądy na patogenezę WNM. Na początku lat 90. Ulmsten i Petros przedstawili swoją teorię integralną mechanizmu kontynencji kobiet. Teoria ta zakłada udział trzech głównych elementów w kontroli trzymania moczu: napięcia więzadeł łonowo-cewkowych, skurczu mięśni łonowo-guzicznych i skurczu dźwigacza odbytu. Czwartym elementem łączącym trzy pierwsze jest ściana pochwy, podpierająca cewkę moczową na kształt hamaka. Kluczową rolę odgrywają w tej teorii więzadła łonowo-cewkowe, które łączą przednią powierzchnię środkowej części cewki moczowej ze spojeniem łonowym. Podłoże anatomiczne teorii integralnej Petrosa i Ulmstena z silnym uwypukleniem roli ściany pochwy i powięzi miedniczej potwierdza i uzupełnia teoria hamaka Johna DeLancey. Teoria ta uwypukla rolę zdrowej, mocnej ściany pochwy jako podparcia dla cewki, a co za tym idzie współdziałania w mechanizmie zamknięcia cewki i kontynencji.

Teoria integralna i teoria hamaka zyskały szerokie uznanie na przestrzeni ostatnich lat. Opierając się na założeniach teorii integralnej Ulmsten zasugerował możliwość odtworzenia mechanizmu kontynencji poprzez założenie pętli (sling) odtwarzającej więzadła łonowo-cewkowe na środkową cewkę. Metoda ta znana jest obecnie jako TVT (ang. Tension-free Vaginal Tape, dosł. beznapięciowa taśma pochwowa ).

Operacje w anatomicznym WNM (typ II)

Operacje pochwowe wzmacniające przednią ścianę pochwy (plikacje, "plastyki przednie") - Były to jedne z pierwszych operacji w leczeniu WNM. Technikę tę po raz pierwszy w 1914 roku opisał Kelly. Istnieją liczne jej modyfikacje podane przez Mariona, Atabekowa, Ingelman-Sundberga, Sieroszewskiego i Palatyńskiego.

Zabiegi wykonywane z dostępu przezpochwowego polegają na wzmocnieniu tkanek podpierających cewkę moczową. Cel ten jest osiągany przez zbliżenie do linii środkowej brzegów powięzi łonowo-szyjkowej. Ze względu na niską skuteczność obecnie zabiegi te nie są stosowane w leczeniu WNM, natomiast nadal znajdują zastosowanie w leczeniu pochwowego uchyłka pęcherza moczowego (cystocoele).

Załonowe (otwarte) podwieszenia szyi pęcherza - Dwie najpopularniejsze metody otwartego, załonowego podwieszenia to operacja Marshalla, Marchettiego i Krantza (MMK) zaproponowana w 1949 roku i operacja Burcha z 1961 roku.

Operacja MMK (vesicourethrosuspensio) polega na podwieszeniu tkanek cewki bliższej i szyi pęcherza moczowego do okostnej tylnej powierzchni spojenia łonowego lub do samego spojenia łonowego. Dzięki swej wysokiej wczesnej skuteczności wynoszącej około 92% metoda ta zyskała bardzo dużą popularność. Niebezpieczeństwem tego rodzaju operacji jest erozja cewki lub szyi pęcherza spowodowana szwami przechodzącymi przez ich ścianę. Znane są modyfikacje operacji MMK polegające na dodatkowym (lub wyłącznym) stosowaniu kleju tkankowego lub talku w celu wzmocnienia zrostu.

Operacja Burcha (colposuspensio) polega na podwieszeniu tkanek okolicy szyi pęcherza moczowego do więzadła Coopera (ligamentum iliopectineum). W stosunku do operacji MMK szwy umieszczane są: płycej (nie obejmują ściany szyi), bardziej dogłowowo i bocznie. Nie są one wiązane "do końca", a raczej dynamicznie, pod kontrolą pozycji bocznych sklepień pochwy do uzyskania ich wyraźnego uniesienia. Operacja ta skutecznie koryguje także cystocoele. Jest ona uznawana za jedną z najskuteczniejszych w leczeniu typu II WNM zarówno w obserwacjach wczesnych (około 95%), jak i odległych (80-85% wyleczeń po 5 latach).

Przezpochwowe (igłowe) podwieszenia szyi pęcherza - Założeniem tego typu zabiegu jest uniesienie tkanek okolicy szyi pęcherza moczowego za pomocą długich szwów i umocowanie ich do powięzi mięśni prostych brzucha. Operację przeprowadza się od strony pochwy, bez otwierania przestrzeni załonowej (lub tylko z małym cięciem). Do przeprowadzenia szwów od strony pochwy, przez przestrzeń załonową służą specjalne długie igły. Pierwszy opisał ten typ operacji Pereyra w 1959 roku. Stamey zaproponował, dla uniknięcia uszkodzenia pęcherza moczowego przezcewkową endoskopową kontrolę zabiegu (patrz: rycina).

Harewood w 1993 roku wykonał zabieg polegający na założeniu pod kontrolą laparoskopową szwów techniką igłową pomiędzy powięzią przypochwową a pochewką mięśnia prostego, przechodzących poprzez więzadło Coopera. Skuteczność technik igłowych ocenia się na około 90%. Zabiegi wymagają wprowadzenia do pęcherza cewnika na okres 24-48 godzin. Odsetek powikłań jest minimalny, jednak obserwuje się trudności techniczne u otyłych chorych.

Operacje w niedomodze zwieracza (ISD, typ III)

Techniki taśmowego podwieszenia cewki moczowej (sling) - Ten typ operacji jest skuteczny zarówno w anatomicznym WNM, jak i w niedomodze zwieracza. Jest także najchętniej stosowany w przypadkach nawrotu WNM po poprzednio przebytych operacjach. Ideą zabiegu jest uniesienie i podparcie szyi pęcherza za pomocą paska z materiału naturalnego lub syntetycznego przeprowadzonego pod szyją pęcherza i cewką proksymalną na kształt pętli, i umocowanego do ściany jamy brzusznej lub kości miednicy. Pasek ten tworzy rodzaj hamaka dający podparcie szyi i cewki bliższej. Rozkład sił jest bardziej równomierny niż w przypadku operacji podwieszających, a efekt zabiegu nie zależy od jakości tkanek okołocewkowych. Giordano wykonał pierwszy sling z użyciem mięśnia smukłego jako materiału w 1907 roku. Potem wykorzystywano w tym celu także mięśnie gruszkowate, mięsień prosty brzucha i jego powięź. W 1917 roku Stoeckel zaproponował połączenie zastosowania płatków mięśniowo-powięziowych i plikacji szyi pęcherza z dostępu pochwowego. Od tej pory klasyczny sling zwany jest operacją Goebell- Stoeckel- Frangenheim. W roku 1942 Aldridge, a w 1947 Millin zastosowali sling z dwóch pasków powięzi mięśni prostych brzucha przeprowadzonych z obu stron cewki. W Polsce oryginalną metodę tego typu opracował Ludwik Mazurek. Klasyczne operacje typu sling w obserwacjach odległych są najskuteczniejszymi (i najbardziej uniwersalnymi) metodami leczenia WNM (85% wyleczeń po 5 latach), jednak charakteryzuje je również najwyższy odsetek powikłań. Jednym z wczesnych kroków w kierunku zmniejszenia inwazyjności slingu (eliminacja pobierania materiału autologicznego, dostęp wyłącznie przezpochwowy) było zastosowanie w 1965 r. materiału syntetycznego.

Wstrzyknięcia i implanty okołocewkowe - Zabiegi te polegają na okołocewkowym lub przezcewkowym wstrzyknięciu pod kontrolą cystoskopii substancji uszczelniającej szyję pęcherza i cewkę bliższą. W nowoczesnej i bezpiecznej formie stosowane są od 30 lat. Berg i Politano jako pierwsi zastosowali do wstrzyknięć okołocewkowych w 1973 roku politetrafluoroetylen (PTFE, teflon). Niestety cząsteczki teflonu migrują. Kolejnym zastosowanym materiałem był wprowadzony w 1989 roku kolagen wołowy. Mimo licznych wad (uczulenia, resorpcja, niska skuteczność, konieczność ponownych zabiegów) jest on nadal najczęściej stosowany. Tłuszcz autologiczny, pomimo niskiego kosztu nie jest dobrym materiałem, gdyż ulega resorpcji i może powodować zatorowość. Kolejno wprowadzano mikroimplanty z wulkanizowanej gumy silikonowej, implantowane mikrobalony, autologiczne chondrocyty, mikropaciorki węglowe (Durasphere), hydroksyapatyt wapniowy, żel poliakryloamidowy, implantowane mikrobalony o regulowanej objętości. Każdy z tych materiałów budził nowe nadzieje, jednak ich skuteczność wczesna jest podobna, a co do większości brak wiarygodnych obserwacji odległych w większych grupach leczonych chorych. Ze względu na niewielką skuteczność (odsetek wyleczeń nie przekraczający 50% po 2 latach), obecnie zabiegi te stosowane są w typie III WNM, jeśli chora nie może być poddana bardziej inwazyjnemu leczeniu, lub dla dalszej poprawy po innym zabiegu.

Sztuczny zwieracz - Pierwszy wszczepialny sztuczny zwieracz (dla mężczyzny) o nadmuchiwanym mankiecie obejmującym cewkę moczową zaprojektował w 1947 roku Frederic Foley. Jednak dopiero w 1972 roku F.B. Scott wszczepił kobiecie prototyp tzw. zwieracza Scotta. W swojej obecnej formie (AMS 800) sztuczny zwieracz składa się z pompowanego mankietu obejmującego cewką moczową (lub szyję pęcherza), zbiornika z płynem wypełniającym mankiet i pompki z aktywatorem przepompowującej płyn ze zbiornika do mankietu. U kobiet pompka na ogół jest wszczepiana do wargi sromowej większej, zbiornik zaś do jamy otrzewnej lub przestrzeni okołopęcherzowej. Metoda ta jest bardzo skuteczna (77-85% po 4 latach), jej główne wady to cena zwieracza (około 5000 $) i konieczność wymiany elementów zwieracza po 8-10 latach. Erozja elementów zwieracza zdarza się w 5-10% przypadków. Sztuczny zwieracz u kobiet jest na ogół stosowany gdy zawiodą operacje typu sling lub wstrzyknięcia okołocewkowe.





Lek-Med.pl 2010 © - strony www dla lekarzy

start | o mnie | zakres usług | referencje | galeria zdjęć | kontakt | polityka prywatności